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– Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

– Bestellt am (__________________)/erhalten am (_______________________)

– Name des/der Verbraucher(s) ______________________________________

– Anschrift des/der Verbraucher(s)____________________________________

– Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

– Datum__________________

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